Modalidades de suicidio en la esquizofrenia. Psiquiatría

Rabadán Rubio JA. Psiquiatria.com. 2011; 15:20.

http://hdl.handle.net/10401/4091

Psiquiatria– ISSN: 1137-3148

© 2011 Rabadán Rubio JA, Hernández Martínez J, Toledo Romero F, Martínez Quiles MD.

Modalidades de suicidio en la esquizofrenia

José Antonio Rabadán Rubio1*, José Hernández Martínez2*, Francisco Toledo

Romero3*, María Dolores Martínez Quiles4

Resumen

La conducta suicida esquizofrénica es una conducta compleja, multideterminada y de difícil

predicción y prevención. Por ello, una revisión de las distintas modalidades de

conceptualización de la conducta suicida en la esquizofrenia nos puede ayudar a sintetizar,

revisar síntomas, predecir, prevenir y al fin y al cabo, ayudar al abordaje terapéutico de los

pacientes con esta patología y con las conductas suicidas referidas.

Palabras claves: Esquizofrenia, conducta suicida, modalidades, depresión, psicosis,

prevención.

Abstract

The suicidal schizophrenic conduct is a complex, multicertain conduct and of difficult prediction

and prevention. For it, a review of the different modalities of conceptualization of the suicidal

conduct in the schizophrenia can synthesize, check symptoms us, to predict, to anticipate

(prepare) and in the end, to help to the therapeutic boarding of the patients with this pathology

and with the suicidal above-mentioned conducts.

Palabras claves: Schizophrenia, suicidal conduct, modalities, depression, psychosis,

prevention.

Recibido: 10/11/2010 – Aceptado: 25/07/2011 – Publicado: 27/07/2011

* Correspondencia: jrabadan@um.es

1 Departamento de Teoría e Historia de la Educación, Universidad de Murcia. Facultad de Educación

2 Cátedra de Psiquiatría, Universidad de Murcia. Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Virgen de la

Arrixaca

3 Departamento de Psiquiatría y Psicología Social, Universidad de Murcia

4 Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Morales Meseguer

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1. Introducción y planteamiento del problema

Si estudiamos desde un punto de vista psicopatológico y clínico la conducta suicida en la

esquizofrenia y según la revisión de la extensa bibliografía que versa sobre el tema, podemos

distinguir cuatro grandes modalidades, que intentan conceptualizar y explicar con qué síntomas

correlaciona más la conducta suicida en la esquizofrenia. Destacamos:

1. Modalidad depresiva

2. Modalidad psicótica

3. Modalidad que postula una mayor severidad de la enfermedad

4. Posición nihilista.

Esta división tan esquemática, aún corriendo el riesgo de parecer simplistas, la hemos realizado

con el único fin de sistematizar de una forma docente, la gran cantidad de bibliografía existente

en relación con este tema. No obstante, hemos intentado huir de posiciones reduccionistas y al

igual que la mayoría de autores, reconocemos que la conducta suicida esquizofrénica es una

conducta compleja, multideterminada y de difícil predicción y prevención.

2. Desarrollo del tema

2.1 Modalidad depresiva del suicidio

Una gran cantidad de autores defienden que la conducta suicida esquizofrénica se correlaciona

fundamentalmente con sintomatología depresiva. Dentro de estos autores, comenzaremos

señalando a clásicos como Warnes (1), Yarden (2) y Vikkunen (3), quienes en sus series de

esquizofrénicos que consumaron el suicidio aportan porcentajes de depresión de un 65% hasta

un 75% del total de pacientes, en los meses previos al acto suicida.

Podemos afirmar, por tanto, que existe un abundante cuerpo de bibliografía a favor de la

modalidad depresiva dentro del suicidio en la esquizofrenia. Ahora bien, hablar de depresión y

esquizofrenia es, quizás, uno de los temas más controvertidos de la psiquiatría. Nos podemos

plantear, en primer lugar, en que momento a lo largo del curso del proceso esquizofrénico

tienen lugar los síntomas depresivos, o interrogarnos sobre la etiopatogenia farmacógena de

tales síntomas o por último, responder a la cuestión de si forman parte o no de la propia

enfermedad esquizofrénica. Para ello, nos ha parecido imprescindible y esclarecedor realizar

una revisión histórica sobre el polémico término de "depresión postpsicótica", y a partir de este

punto, sistematizar las diferentes posturas etiopatogénicas que explican la ubicación de los

síntomas depresivos en la esquizofrenia.

2.1.1.- Depresión Postpsicótica

La depresión postpsicótica no es una entidad cínica aceptada por todos los autores y ni siquiera

aparece en los modernos sistemas de clasificación como el DSMIII-R (4) ni la CIE-9 (5) de la

OMS. No obstante, si se recoge el término en la CIE10 dentro del capítulo dedicado a la

Esquizofrenia, trastorno esquizotipico e ideas delirantes (F 20-29) denominándose Depresión

Post-esquizofrénica (F 20.4).

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El síndrome depresivo que se conoce con el término de "depresión postpsicótica", en realidad, es

un conjunto de síndromes, que se presenta en un alto porcentaje de pacientes esquizofrénicos

durante el periodo de remisión del brote y cuya etiopatogenia es uno de los aspectos más

controvertidos, con opiniones encontradas según los diferentes autores que se han ocupado de

este tema. Por lo tanto, dentro del Síndrome que denominamos como depresión postpsicótica,

podemos encontrar diferentes cuadros en función de la hipótesis etiopatogénica que lo explique

que, a continuación pasaremos a exponer.

2.1.2.- Diagnóstico diferencial de los síntomas depresivos en la esquizofrenia

La depresión es una complicación común de la esquizofrenia que se asocia con un incremento de

la morbilidad y mortalidad. Según Bartels y Drake (6), en una revisión sobre el tema de los

síntomas depresivos en la Esquizofrenia, afirman que los síntomas depresivos pueden aparecer

durante todas las fases de la enfermedad y no sólo en el periodo postpsicótico. En una

aproximación con el fin de identificar los subtipos depresivos en la esquizofrenia, consideraron

los siguientes tipos:

1.- Síntomas depresivos que aparecen secundariamente a factores orgánicos

2.- Síntomas depresivos no orgánicos que se presentan en la fase aguda de la

enfermedad: depresión intrínseca del episodio psicótico agudo.

3.- Síntomas depresivos no orgánicos que aparecen sin síntomas psicóticos agudos:

síndrome depresivo secundario y desmoralización crónica.

Becker (7) afirma que el término "depresión postpsicótica" es erróneo y ha llevado a

conclusiones que subestiman la depresión en la esquizofrenia. Becker postula que es

inapropiado mantener que la mayoría de depresiones que ocurren en la esquizofrenia son

postpiscóticas, ya que la depresión puede preceder al comienzo de la psicosis, acompañarla o

aparecer sin relación con la presencia o ausencia de síntomas psicóticos.

Según Bartels y Drake (6), partiendo de la base de la heterogenicidad de los síntomas depresivos

que pueden presentarse en la esquizofrenia, es esencial realizar un diagnóstico diferencial

clasificándolos en tres grandes apartados.

2.1.2.1- Síntomas depresivos secundarios a factores orgánicos.

El primer paso en un diagnóstico diferencial es descartar potenciales etiologías orgánicas. En

este apartado las tres grandes posibilidades son:

A. EFECTOS DEPRESÓGENO

B. ACINESIA

C. ACATISIA

A) Efecto depresógeno de la medicación neuroléptica

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La etiología más común de los síntomas semejantes a la depresión es probablemente iatrógena.

Casey (8) describió una alta frecuencia de aparición de depresión en pacientes esquizofrénicos

en tratamiento con neurolépticos durante un tiempo de hasta 6 meses, defendiendo que dichos

fármacos pueden tener efectos residuales.

En cualquier caso, la reducción de la dosis del neuroléptico responsable, resulta una pauta

primordial siempre que lo permita el cuadro esquizofrénico. La administración de un

antidepresivo tricíclico en la depresión farmacógena o neuroléptica se muestra siempre muy

eficaz (9).

Alonso-Fernández (9) en "Fundamentos de la Psiquiatría Actual" ya establecía que este tipo de

cuadros predisponían al suicidio: "... La aparición de estos nuevos cuadros, juntamente con la

orientación ambulatoria de los modernos tratamientos, ha contribuido notablemente a que el

índice de suicidios entre esquizófrénicos se haya elevado durante las dos últimas décadas..."

Según hemos recogido en la revisión bibliográfica sobre el tema del efecto depresógeno de los

neurolépticos, la literatura en relación a este tema está francamente dividida de tal forma que

múltiples autores, defiende que los síntomas depresivos se encuentran ya desde el mismo inicio

de la enfermedad psicótica y que, con el tratamiento antipsicótico, no sólo mejoran los síntomas

psicóticos sino que también lo hacen los síntomas depresivos (10-13). Evaluar el temblor como

síntoma guía del parkinsonismo secundario a neurolépticos no parece la solución más adecuada

ya que autores como Caligiuri (14) han demostrado que los síntomas extrapiramidales son muy

prevalentes en esquizofrénicos nunca tratados con neurolépticos. Este hallazgo sugiere que los

síntomas extrapiramidales forman parte del trastorno esquizofrénico y propugna como

mecanismo patogénico de estos síntomas una hipodopaminergia a nivel estriatal no relacionada

con el tratamiento neuroléptico.

B) Acinesia

Los síntomas extrapiramidales son efectos secundarios frecuentes que se presentan con la

medicación antipsicótica y que según distintos autores pueden ser experimentados como

disforia, ansiedad o depresión (15). Los dos principales efectos secundarios que semejan una

depresión son la acinesia y la acatisia.

Acinesia es un efecto secundario de los neurolépticos que se caracteriza por la disminución en la

espontaneidad de movimientos y habla, pobreza de gestos y apatía y dificultad en la iniciación

de actividades habituales. Puede ser fácilmente confundida con depresión, desmoralización,

apatía y con la fase residual de la esquizofrenia, Rifkin y Quitkin (16). Estos autores en un

artículo clásico proponen que para distinguirlas es necesario recurrir a diferentes estrategias

tales como ensayos con la retirada de la medicación antipsicótica o la introducción de

medicación antiparkinsoniana, si el paciente no la estaba recibiendo, como únicas formas

válidas de distinguir la acinesia del resto de cuadros. Por tanto, la acinesia debería ser

sospechada cuando aparecieran síntomas característicos de inmovilización facial y disminución

de la actividad motora espontánea y teniendo en cuenta que, aunque los pacientes refieran falta

de energía, motivación e interés, raramente se quejarán de tristeza o depresión.

En este tema tan controvertido, recientemente autores como Bermeanzohn & Siris (17) han

propuesto un mecanismo integrador de la acinesia como un síndrome común a la depresión,

síntomas negativos esquizofrénicos y síntomas parkinsonianos. Para estos autores, la acinesia

presente en estos tres trastornos (estrechamente interrelacionados en la esquizofrenia) se

debería a un mecanismo fisiopatológico común que sería la disminución de la transmisión

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dopaminérgica. Esta teoría, por tanto, explicaría tanto la presencia de síntomas parkinsonianos

en esquizofrénicos nunca tratados como la elevada prevalencia de la depresión.

C) Acatisia

La acatisia es un efecto secundario común que aparece con el tratamiento neuroléptico. Consiste

en un estado emocional definido por una necesidad subjetiva de moverse, con una incapacidad

de estarse quieto, incapacidad de sentarse e incluso presentar problemas de sueño ante

imposibilidad de permanecer acostado, inquietud intensa y sensación subjetiva de malestar

importante.

Los investigadores concluyen que la investigación y el desarrollo de nuevos antipsicóticos que

no produzcan acatisia puede desembocar en tasas más bajas de suicidio así como en una

disminución del sufrimiento y distres en los pacientes esquizofrénicos, Shaw (18).

La acatisia es un efecto secundario provocado no sólo por los neurolépticos sino que un gran

número de autores han publicado casos relacionados con los antidepresivos. Zubenko (19),

describe cinco casos de pacientes que sin recibir tratamiento antipsicótico desarrollaron un

cuadro con inquietud y disforia indistinguible del cuadro de acatisia secundaria a los

neurolépticos. Se asoció este cuadro con la introducción de antidepresivos y se describió con

imipramina, desimipramina, trazodona y traníicipromina. También se describió un caso con

amoxapina (20).

Aunque la acatisia asociada a los antidepresivos es infrecuente, este autor afirma que un 10% de

los pacientes que los toman pueden padecerla (19).

2.1.2.2.- Síntomas depresivos con síntomas psicóticos agudos.

Shanfield (21), fue uno de los primeros autores en desafiar la noción tradicional de que los

síntomas depresivos en la esquizofrenia están limitados a los periodos postpsicóticos. Describió

que dos tercios de pacientes esquizofrénicos de su muestra presentaban síntomas depresivos en

la primera entrevista. Encontró que los síntomas depresivos eran más altos en la fase aguda de

la enfermedad psicótica y disminuían en la fase de recuperación.

Hirsch (22) y Knights (10) acuñan el término de "depresión revelada" para describir la

existencia de síntomas depresivos enmascarados por la preeminencia de los síntomas psicóticos.

Fundamentalmente Hirsch (22) es el autor que defiende la posición de que los síntomas

depresivos forman parte del proceso esquizofrénico y que el tratamiento neuroléptico no

contribuye a la patogénesis de la depresión sino que al mejorar los síntomas productivos se

ponen de manifiesto, entonces, los síntomas depresivos ya existentes previamente. Incluso

autores como Dollfus (23) describen que casi la mitad (56%) de los esquizofrénicos en la fase

aguda de enfermedad manifiestan síntomas depresivos.

Múltiples autores (12, 24-26) han verificado la existencia de síntomas depresivos en la fase

aguda de la enfermedad. Estos autores han sugerido que estos síntomas depresivos constituyen

una parte central intrínseca del trastorno esquizofrénico. Más recientemente, Kay (27) propone

el Modelo Piramidal de la Esquizofrenia. Este autor administra la Escala del Síndrome Negativo

y Positivo (PANSS) a 240 esquizofrénicos y a través de la aplicación de técnicas estadísticas de

Análisis Factorial intenta validar la distinción positivo-negativo e identificar la existencia de

otros grupos sindrómicos en la esquizofrenia. Este autor, con los resultados obtenidos en el

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estudio, confirma la existencia de los síndromes no relacionados positivo y negativo. El

síndrome positivo estaría restringido a los ítems de alucinaciones y delirios. Ahora bien, la

aportación más importante de este estudio es que los síndromes positivo y negativo son

insuficientes para explicar toda la fenomenología de la esquizofrenia Encontraron otro grupo de

síntomas asociados principalmente con excitación e impulsividad y con un síndrome depresivo

que incluiría síntomas de ansiedad, culpa y depresión. El surgimiento de este componente

afectivo, a pesar de haber excluido en el estudio los cuadros esquizoafectivos, hace sugerir a los

autores que el síndrome depresivo es un componente genuino del núcleo esquizofrénico (27).

2.1.2.3.- Síntomas depresivos sin síntomas psicóticos.

Becker (28) establece el término de "depresión secundaria" considerando estos síntomas

depresivos como un grupo muy heterogéneo de trastornos cuyo mecanismo patogénico común

se explicaría como resultado del proceso esquizofrénico en si mismo más que como un trastorno

afectivo primario.

Estos síntomas depresivos a menudo se superponen con los propios esquizofrénicos como por

ejemplo: pérdida de apetito y concentración, trastornos del sueño, etc... Becker (28) intentó

identificar los síntomas diagnósticos comparando 4 grupos: pacientes con episodio depresivo

mayor, esquizofrénicos deprimidos, esquizofrénicos no deprimidos y esquizofrénicos distímicos.

Describió que los síntomas que caracterizaban a los esquizofrénicos deprimidos incluían

ansiedad, culpa, pérdida de energía, pérdida de interés en el trabajo, disminución de la libido,

sentimientos de inutilidad, desamparo, desesperanza e ideas suicidas. La mayoría de síntomas

vegetativos de la depresión eran menos útiles en diferenciar a los grupos debido a que se

presentaban igualmente tanto en los esquizofrénicos deprimidos como en los no deprimidos.

Otro tema de controversia dentro de esta apartado es el tratamiento o no de estos cuadros

depresivos secundarios con antidepresivos. Para Johnson (29) en un ensayo que realizó con 50

pacientes esquizofrénicos deprimidos, libres de síntomas extrapiramidales y bajo tratamiento

neuroléptico depot fueron tratados durante 5 semanas con nortriptilina o placebo, a doble ciego.

No hubo diferencias significativas en aliviar la depresión y que, por el contrario, los

esquizofrénicos que recibieron la pauta del antidepresivo, habían presentado más efectos

secundarios que el grupo que recibió placebo. Luego este autor está en contra de introducir

medicación antidepresiva.

En el capítulo de "Depresiones Postpsicóticas" de Bernardo y Buisán (30), afirman que en su

experiencia, un subgrupo importante de pacientes en los que puede diagnosticarse una

depresión postpsicótica, responden con un significativo alivio de su sintomatología a la

administración de antidepresivos tricíclicos.

Otros autores señalan la existencia de un estado de "desmoralización crónica" o un estado de

desesperanza intensa como resultado de la naturaleza crónica de la enfermedad que lleva a los

pacientes a hacerse conscientes de su estado deficitario. Suelen ser individuos jóvenes, con un

nivel socio-económico alto y con altas expectativas de funcionamiento. Experimentan un curso

crónico con frecuentes exacerbaciones y remisiones y, entre episodio y episodio, desarrollan una

percepción devastadora de la enfermedad (31).

Este estado de desmoralización y desesperanza crónico es entendido más como una reacción

psicológica ante una enfermedad que como una manifestación de una disrregulación

neurobioquímica. Pacientes con altas expectativas de funcionamiento, desesperanza crónica,

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conocimiento de la gravedad de la enfermedad, con un trastorno más severo y síntomas

depresivos con pensamientos suicidas persistentes, son individuos con un perfil clínico de alto

riesgo en los primeros 10 a 15 años de la evolución de la enfermedad (30).

Lázaro y Corominas (32) en un artículo de revisión sobre las hipótesis etiopatogénicas de la

depresión postpiscótica entre otras, proponen una hipótesis psicológica en la que el paciente

una vez superado el brote psicótico o la sintomatología productiva ha disminuido, vuelve a la

monotonía cotidiana, desapareciendo así la experiencia vivida, con lo que el paciente queda

sumido en un estado de depresión explicado por una "necesidad de significación personal' y por

un sentido de pérdida de las gratificaciones de la psicosis, ya que desaparecerían las vivencias

inusuales, mucho más interesantes que la rutina diaria.

2.1.3. Depresión, desesperanza y suicidio

Desde que Beck (33), propuso que la desesperanza es una característica de la depresión y la

conceptualizó como un sistema de esquemas cognitivos que tienen en común unas expectativas

de futuro negativas, múltiples estudios e investigaciones se han centrado en este constructo y en

su potencial valor en la evaluación del riesgo suicida.

El principal avance del argumento de Beck es que la conducta suicida en el paciente deprimido

se deriva de una distorsión específica cognitiva, consistente en pensar que su situación es

insostenible y sin esperanza, que sus síntomas no van a ser aliviados o que sus problemas

carecen de solución. A partir de aquí, el paciente comienza a contemplar el suicidio como la

única solución a su desesperanzada situación. Así, posteriormente, Beck (33) establece que la

desesperanza es el mayor indicador de riesgo suicida, por delante de la propia depresión

Tal y como podemos observar en la bibliografía, a pesar de la controversia existente en relación

a este tema, Cohen vuelve a introducir la desesperanza como elemento que diferencia entre los

psicóticos de inicio, aquellos que pueden realizar tentativas de suicidio (34).

2.2- Modalidad psicótica

Históricamente se ha defendido que las vivencias psicóticas desencadenaban la conducta

suicida. Entre los autores clásicos que han mantenido esta postura destacamos a Planansky y

Johnston (25) quienes afirmaron que la actividad psicótica parece ser el factor que aumenta el

estado de angustia y distress que predispone a la conducta suicida.

En un artículo posterior, ambos autores delimitan con más claridad cual es la naturaleza de esa

actividad psicótica asociada al suicidio. Establecen que muchos esquizofrénicos expresan su

miedo a perder el control ya que sienten que la agresividad se impone a su voluntad como algo

ajeno a su personalidad. En ocasiones, pueden percibir voces imperativas que les ordenan

suicidarse.

Los últimos hallazgos (35), sugieren que dada una población de pacientes esquizofrénicos con

afecto deprimido, la presencia de síntomas psicóticos y/o ansiedad está asociado con niveles

más altos de ideas suicidas, independientemente de nivel de depresión. Es decir, orienta a los

clínicos a realizar una evaluación más profunda y cuidadosa, si cabe, del potencial suicida de

pacientes esquizofrénicos deprimidos que presentan una florida sintomatología productiva o

una fuerte angustia que desencadenan intensas ideas suicidas.

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2.3.- Modalidad de una enfermedad más severa

Otra gran línea de autores que estudian el suicidio esquizofrénico es la que postula que el

suicidio se da en pacientes que padecen una enfermedad más severa devastadora.

Destacamos autores como Nyman (36) que resalta que el suicidio en jóvenes esquizofrénicos se

asociaba con un curso crónico valorado por presencia de sintomatología resistente al

tratamiento y mayor número de readmisiones hospitalarias junto con una mayor dependencia

social y eficiencia disminuida.

Modestin (37), comenta que en general los esquizofrénicos suicidas padecen una forma

particularmente incapacitante de enfermedad con consecuencias psicosociales muy

perjudiciales. La severidad de la enfermedad se evalúa por mayor tiempo de estancia en el

hospital, presentaban mayores dificultades para ejercer una profesión, pertenecían a clases

sociales inferiores, existía un mayor número de tutelages y habían permanecido los últimos años

ingresados en instituciones.

2.4.- Postura nihilista en la predicción del suicidio esquizofrénico

En último lugar hay que comentar las aportaciones de aquellos autores que consideran que el

suicidio esquizofrénico es una conducta impulsiva y altamente impredecible (38-40). Estos

autores son escépticos en cuanto al valor que tienen los factores de riesgo que se obtienen de

estudios retrospectivos ya que, en primer lugar, la conducta suicida en pacientes esquizofrénicos

es afortunadamente un acontecimiento poco frecuente. Por lo tanto, las escalas cínicas que

evalúen el riesgo suicida señalarán muchos falsos positivos y negativos.

En segundo lugar, otra dificultad que exponen estos autores es que los factores de riesgo pueden

ser útiles para establecer e identificar grupos de riesgo en general, pero fracasan al predecir el

riesgo en un individuo en particular.

Y en tercer y último lugar, Hawton (40) subraya que habría que especificar al hablar de factores

de riesgo entre los que son a corto y a largo plazo ya que no tienen por qué permanecer

constantes en el tiempo. Se están diseñando modelos de factores de riesgo a largo plazo

partiendo de características clínicas o circunstancias ambientales que se dan en un momento

muy concreto como si hubieran de permanecer inmutables.

3. Discusión y conclusiones

Tras la revisión de las distintas modalidades de conceptualización de la conducta suicida en la

esquizofrenia, podemos observar que es una conducta compleja, multideterminada y de difícil

prevención y predicción. Existen un importante número de autores que relacionan dicha

conducta suicida a la sintomatología depresiva en la esquizofrenia. Lo cierto es que es altamente

controvertido hablar de depresión y esquizofrenia, ya que la etiopatogenia farmacógena de

dichos síntomas nos puede distorsionar la percepción de si dichos síntomas forman parte de la

propia patología.

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Otros de los puntos a destacar en esta revisión es el concepto de “desesperanza” de Beck (33).

Dicha desesperanza es una característica de la depresión y el autor la conceptualizó como un

sistema de esquemas cognitivos que tienen en común unas expectativas de futuro negativas. Al

mismo tiempo, podemos observar que las modalidades psicóticas de la esquizofrenia también

presentan una alta predicción de conducta suicida. Nyman (36), nos habla de una forma de

esquizofrenia incapacitante con altos consecuencias psicosociales debido a una enfermedad más

severa y síntomas resistentes al tratamiento.

Por último, se presenta la posición nihilista en la cual la conducta suicida en la esquizofrenia es

una conducta impulsiva y altamente impredecible.

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Correspondencia:

José Antonio Rabadán Rubio

Departamento de Teoría e Historia de la Educación,

Universidad de Murcia

Facultad de Educación, Despacho 1.21

Tel. 868888321

Email: jrabadan@um.es

Rabadán Rubio JA, Hernández Martínez J, Toledo Romero F, Martínez Quiles MD.

2011 [citado 27 Jul

2011];15:20. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4091

http://www.neurologia.tv/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/view/1190/1108/

Atras   05.09.2011.


Modalidades de suicidio en la esquizofrenia. Psiquiatría

Rabadán Rubio JA. Psiquiatria.com. 2011; 15:20.

http://hdl.handle.net/10401/4091

Psiquiatria– ISSN: 1137-3148

© 2011 Rabadán Rubio JA, Hernández Martínez J, Toledo Romero F, Martínez Quiles MD.

Modalidades de suicidio en la esquizofrenia

José Antonio Rabadán Rubio1*, José Hernández Martínez2*, Francisco Toledo

Romero3*, María Dolores Martínez Quiles4

Resumen

La conducta suicida esquizofrénica es una conducta compleja, multideterminada y de difícil

predicción y prevención. Por ello, una revisión de las distintas modalidades de

conceptualización de la conducta suicida en la esquizofrenia nos puede ayudar a sintetizar,

revisar síntomas, predecir, prevenir y al fin y al cabo, ayudar al abordaje terapéutico de los

pacientes con esta patología y con las conductas suicidas referidas.

Palabras claves: Esquizofrenia, conducta suicida, modalidades, depresión, psicosis,

prevención.

Abstract

The suicidal schizophrenic conduct is a complex, multicertain conduct and of difficult prediction

and prevention. For it, a review of the different modalities of conceptualization of the suicidal

conduct in the schizophrenia can synthesize, check symptoms us, to predict, to anticipate

(prepare) and in the end, to help to the therapeutic boarding of the patients with this pathology

and with the suicidal above-mentioned conducts.

Palabras claves: Schizophrenia, suicidal conduct, modalities, depression, psychosis,

prevention.

Recibido: 10/11/2010 – Aceptado: 25/07/2011 – Publicado: 27/07/2011

* Correspondencia: jrabadan@um.es

1 Departamento de Teoría e Historia de la Educación, Universidad de Murcia. Facultad de Educación

2 Cátedra de Psiquiatría, Universidad de Murcia. Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Virgen de la

Arrixaca

3 Departamento de Psiquiatría y Psicología Social, Universidad de Murcia

4 Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Morales Meseguer

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1. Introducción y planteamiento del problema

Si estudiamos desde un punto de vista psicopatológico y clínico la conducta suicida en la

esquizofrenia y según la revisión de la extensa bibliografía que versa sobre el tema, podemos

distinguir cuatro grandes modalidades, que intentan conceptualizar y explicar con qué síntomas

correlaciona más la conducta suicida en la esquizofrenia. Destacamos:

1. Modalidad depresiva

2. Modalidad psicótica

3. Modalidad que postula una mayor severidad de la enfermedad

4. Posición nihilista.

Esta división tan esquemática, aún corriendo el riesgo de parecer simplistas, la hemos realizado

con el único fin de sistematizar de una forma docente, la gran cantidad de bibliografía existente

en relación con este tema. No obstante, hemos intentado huir de posiciones reduccionistas y al

igual que la mayoría de autores, reconocemos que la conducta suicida esquizofrénica es una

conducta compleja, multideterminada y de difícil predicción y prevención.

2. Desarrollo del tema

2.1 Modalidad depresiva del suicidio

Una gran cantidad de autores defienden que la conducta suicida esquizofrénica se correlaciona

fundamentalmente con sintomatología depresiva. Dentro de estos autores, comenzaremos

señalando a clásicos como Warnes (1), Yarden (2) y Vikkunen (3), quienes en sus series de

esquizofrénicos que consumaron el suicidio aportan porcentajes de depresión de un 65% hasta

un 75% del total de pacientes, en los meses previos al acto suicida.

Podemos afirmar, por tanto, que existe un abundante cuerpo de bibliografía a favor de la

modalidad depresiva dentro del suicidio en la esquizofrenia. Ahora bien, hablar de depresión y

esquizofrenia es, quizás, uno de los temas más controvertidos de la psiquiatría. Nos podemos

plantear, en primer lugar, en que momento a lo largo del curso del proceso esquizofrénico

tienen lugar los síntomas depresivos, o interrogarnos sobre la etiopatogenia farmacógena de

tales síntomas o por último, responder a la cuestión de si forman parte o no de la propia

enfermedad esquizofrénica. Para ello, nos ha parecido imprescindible y esclarecedor realizar

una revisión histórica sobre el polémico término de "depresión postpsicótica", y a partir de este

punto, sistematizar las diferentes posturas etiopatogénicas que explican la ubicación de los

síntomas depresivos en la esquizofrenia.

2.1.1.- Depresión Postpsicótica

La depresión postpsicótica no es una entidad cínica aceptada por todos los autores y ni siquiera

aparece en los modernos sistemas de clasificación como el DSMIII-R (4) ni la CIE-9 (5) de la

OMS. No obstante, si se recoge el término en la CIE10 dentro del capítulo dedicado a la

Esquizofrenia, trastorno esquizotipico e ideas delirantes (F 20-29) denominándose Depresión

Post-esquizofrénica (F 20.4).

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El síndrome depresivo que se conoce con el término de "depresión postpsicótica", en realidad, es

un conjunto de síndromes, que se presenta en un alto porcentaje de pacientes esquizofrénicos

durante el periodo de remisión del brote y cuya etiopatogenia es uno de los aspectos más

controvertidos, con opiniones encontradas según los diferentes autores que se han ocupado de

este tema. Por lo tanto, dentro del Síndrome que denominamos como depresión postpsicótica,

podemos encontrar diferentes cuadros en función de la hipótesis etiopatogénica que lo explique

que, a continuación pasaremos a exponer.

2.1.2.- Diagnóstico diferencial de los síntomas depresivos en la esquizofrenia

La depresión es una complicación común de la esquizofrenia que se asocia con un incremento de

la morbilidad y mortalidad. Según Bartels y Drake (6), en una revisión sobre el tema de los

síntomas depresivos en la Esquizofrenia, afirman que los síntomas depresivos pueden aparecer

durante todas las fases de la enfermedad y no sólo en el periodo postpsicótico. En una

aproximación con el fin de identificar los subtipos depresivos en la esquizofrenia, consideraron

los siguientes tipos:

1.- Síntomas depresivos que aparecen secundariamente a factores orgánicos

2.- Síntomas depresivos no orgánicos que se presentan en la fase aguda de la

enfermedad: depresión intrínseca del episodio psicótico agudo.

3.- Síntomas depresivos no orgánicos que aparecen sin síntomas psicóticos agudos:

síndrome depresivo secundario y desmoralización crónica.

Becker (7) afirma que el término "depresión postpsicótica" es erróneo y ha llevado a

conclusiones que subestiman la depresión en la esquizofrenia. Becker postula que es

inapropiado mantener que la mayoría de depresiones que ocurren en la esquizofrenia son

postpiscóticas, ya que la depresión puede preceder al comienzo de la psicosis, acompañarla o

aparecer sin relación con la presencia o ausencia de síntomas psicóticos.

Según Bartels y Drake (6), partiendo de la base de la heterogenicidad de los síntomas depresivos

que pueden presentarse en la esquizofrenia, es esencial realizar un diagnóstico diferencial

clasificándolos en tres grandes apartados.

2.1.2.1- Síntomas depresivos secundarios a factores orgánicos.

El primer paso en un diagnóstico diferencial es descartar potenciales etiologías orgánicas. En

este apartado las tres grandes posibilidades son:

A. EFECTOS DEPRESÓGENO

B. ACINESIA

C. ACATISIA

A) Efecto depresógeno de la medicación neuroléptica

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La etiología más común de los síntomas semejantes a la depresión es probablemente iatrógena.

Casey (8) describió una alta frecuencia de aparición de depresión en pacientes esquizofrénicos

en tratamiento con neurolépticos durante un tiempo de hasta 6 meses, defendiendo que dichos

fármacos pueden tener efectos residuales.

En cualquier caso, la reducción de la dosis del neuroléptico responsable, resulta una pauta

primordial siempre que lo permita el cuadro esquizofrénico. La administración de un

antidepresivo tricíclico en la depresión farmacógena o neuroléptica se muestra siempre muy

eficaz (9).

Alonso-Fernández (9) en "Fundamentos de la Psiquiatría Actual" ya establecía que este tipo de

cuadros predisponían al suicidio: "... La aparición de estos nuevos cuadros, juntamente con la

orientación ambulatoria de los modernos tratamientos, ha contribuido notablemente a que el

índice de suicidios entre esquizófrénicos se haya elevado durante las dos últimas décadas..."

Según hemos recogido en la revisión bibliográfica sobre el tema del efecto depresógeno de los

neurolépticos, la literatura en relación a este tema está francamente dividida de tal forma que

múltiples autores, defiende que los síntomas depresivos se encuentran ya desde el mismo inicio

de la enfermedad psicótica y que, con el tratamiento antipsicótico, no sólo mejoran los síntomas

psicóticos sino que también lo hacen los síntomas depresivos (10-13). Evaluar el temblor como

síntoma guía del parkinsonismo secundario a neurolépticos no parece la solución más adecuada

ya que autores como Caligiuri (14) han demostrado que los síntomas extrapiramidales son muy

prevalentes en esquizofrénicos nunca tratados con neurolépticos. Este hallazgo sugiere que los

síntomas extrapiramidales forman parte del trastorno esquizofrénico y propugna como

mecanismo patogénico de estos síntomas una hipodopaminergia a nivel estriatal no relacionada

con el tratamiento neuroléptico.

B) Acinesia

Los síntomas extrapiramidales son efectos secundarios frecuentes que se presentan con la

medicación antipsicótica y que según distintos autores pueden ser experimentados como

disforia, ansiedad o depresión (15). Los dos principales efectos secundarios que semejan una

depresión son la acinesia y la acatisia.

Acinesia es un efecto secundario de los neurolépticos que se caracteriza por la disminución en la

espontaneidad de movimientos y habla, pobreza de gestos y apatía y dificultad en la iniciación

de actividades habituales. Puede ser fácilmente confundida con depresión, desmoralización,

apatía y con la fase residual de la esquizofrenia, Rifkin y Quitkin (16). Estos autores en un

artículo clásico proponen que para distinguirlas es necesario recurrir a diferentes estrategias

tales como ensayos con la retirada de la medicación antipsicótica o la introducción de

medicación antiparkinsoniana, si el paciente no la estaba recibiendo, como únicas formas

válidas de distinguir la acinesia del resto de cuadros. Por tanto, la acinesia debería ser

sospechada cuando aparecieran síntomas característicos de inmovilización facial y disminución

de la actividad motora espontánea y teniendo en cuenta que, aunque los pacientes refieran falta

de energía, motivación e interés, raramente se quejarán de tristeza o depresión.

En este tema tan controvertido, recientemente autores como Bermeanzohn & Siris (17) han

propuesto un mecanismo integrador de la acinesia como un síndrome común a la depresión,

síntomas negativos esquizofrénicos y síntomas parkinsonianos. Para estos autores, la acinesia

presente en estos tres trastornos (estrechamente interrelacionados en la esquizofrenia) se

debería a un mecanismo fisiopatológico común que sería la disminución de la transmisión

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dopaminérgica. Esta teoría, por tanto, explicaría tanto la presencia de síntomas parkinsonianos

en esquizofrénicos nunca tratados como la elevada prevalencia de la depresión.

C) Acatisia

La acatisia es un efecto secundario común que aparece con el tratamiento neuroléptico. Consiste

en un estado emocional definido por una necesidad subjetiva de moverse, con una incapacidad

de estarse quieto, incapacidad de sentarse e incluso presentar problemas de sueño ante

imposibilidad de permanecer acostado, inquietud intensa y sensación subjetiva de malestar

importante.

Los investigadores concluyen que la investigación y el desarrollo de nuevos antipsicóticos que

no produzcan acatisia puede desembocar en tasas más bajas de suicidio así como en una

disminución del sufrimiento y distres en los pacientes esquizofrénicos, Shaw (18).

La acatisia es un efecto secundario provocado no sólo por los neurolépticos sino que un gran

número de autores han publicado casos relacionados con los antidepresivos. Zubenko (19),

describe cinco casos de pacientes que sin recibir tratamiento antipsicótico desarrollaron un

cuadro con inquietud y disforia indistinguible del cuadro de acatisia secundaria a los

neurolépticos. Se asoció este cuadro con la introducción de antidepresivos y se describió con

imipramina, desimipramina, trazodona y traníicipromina. También se describió un caso con

amoxapina (20).

Aunque la acatisia asociada a los antidepresivos es infrecuente, este autor afirma que un 10% de

los pacientes que los toman pueden padecerla (19).

2.1.2.2.- Síntomas depresivos con síntomas psicóticos agudos.

Shanfield (21), fue uno de los primeros autores en desafiar la noción tradicional de que los

síntomas depresivos en la esquizofrenia están limitados a los periodos postpsicóticos. Describió

que dos tercios de pacientes esquizofrénicos de su muestra presentaban síntomas depresivos en

la primera entrevista. Encontró que los síntomas depresivos eran más altos en la fase aguda de

la enfermedad psicótica y disminuían en la fase de recuperación.

Hirsch (22) y Knights (10) acuñan el término de "depresión revelada" para describir la

existencia de síntomas depresivos enmascarados por la preeminencia de los síntomas psicóticos.

Fundamentalmente Hirsch (22) es el autor que defiende la posición de que los síntomas

depresivos forman parte del proceso esquizofrénico y que el tratamiento neuroléptico no

contribuye a la patogénesis de la depresión sino que al mejorar los síntomas productivos se

ponen de manifiesto, entonces, los síntomas depresivos ya existentes previamente. Incluso

autores como Dollfus (23) describen que casi la mitad (56%) de los esquizofrénicos en la fase

aguda de enfermedad manifiestan síntomas depresivos.

Múltiples autores (12, 24-26) han verificado la existencia de síntomas depresivos en la fase

aguda de la enfermedad. Estos autores han sugerido que estos síntomas depresivos constituyen

una parte central intrínseca del trastorno esquizofrénico. Más recientemente, Kay (27) propone

el Modelo Piramidal de la Esquizofrenia. Este autor administra la Escala del Síndrome Negativo

y Positivo (PANSS) a 240 esquizofrénicos y a través de la aplicación de técnicas estadísticas de

Análisis Factorial intenta validar la distinción positivo-negativo e identificar la existencia de

otros grupos sindrómicos en la esquizofrenia. Este autor, con los resultados obtenidos en el

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estudio, confirma la existencia de los síndromes no relacionados positivo y negativo. El

síndrome positivo estaría restringido a los ítems de alucinaciones y delirios. Ahora bien, la

aportación más importante de este estudio es que los síndromes positivo y negativo son

insuficientes para explicar toda la fenomenología de la esquizofrenia Encontraron otro grupo de

síntomas asociados principalmente con excitación e impulsividad y con un síndrome depresivo

que incluiría síntomas de ansiedad, culpa y depresión. El surgimiento de este componente

afectivo, a pesar de haber excluido en el estudio los cuadros esquizoafectivos, hace sugerir a los

autores que el síndrome depresivo es un componente genuino del núcleo esquizofrénico (27).

2.1.2.3.- Síntomas depresivos sin síntomas psicóticos.

Becker (28) establece el término de "depresión secundaria" considerando estos síntomas

depresivos como un grupo muy heterogéneo de trastornos cuyo mecanismo patogénico común

se explicaría como resultado del proceso esquizofrénico en si mismo más que como un trastorno

afectivo primario.

Estos síntomas depresivos a menudo se superponen con los propios esquizofrénicos como por

ejemplo: pérdida de apetito y concentración, trastornos del sueño, etc... Becker (28) intentó

identificar los síntomas diagnósticos comparando 4 grupos: pacientes con episodio depresivo

mayor, esquizofrénicos deprimidos, esquizofrénicos no deprimidos y esquizofrénicos distímicos.

Describió que los síntomas que caracterizaban a los esquizofrénicos deprimidos incluían

ansiedad, culpa, pérdida de energía, pérdida de interés en el trabajo, disminución de la libido,

sentimientos de inutilidad, desamparo, desesperanza e ideas suicidas. La mayoría de síntomas

vegetativos de la depresión eran menos útiles en diferenciar a los grupos debido a que se

presentaban igualmente tanto en los esquizofrénicos deprimidos como en los no deprimidos.

Otro tema de controversia dentro de esta apartado es el tratamiento o no de estos cuadros

depresivos secundarios con antidepresivos. Para Johnson (29) en un ensayo que realizó con 50

pacientes esquizofrénicos deprimidos, libres de síntomas extrapiramidales y bajo tratamiento

neuroléptico depot fueron tratados durante 5 semanas con nortriptilina o placebo, a doble ciego.

No hubo diferencias significativas en aliviar la depresión y que, por el contrario, los

esquizofrénicos que recibieron la pauta del antidepresivo, habían presentado más efectos

secundarios que el grupo que recibió placebo. Luego este autor está en contra de introducir

medicación antidepresiva.

En el capítulo de "Depresiones Postpsicóticas" de Bernardo y Buisán (30), afirman que en su

experiencia, un subgrupo importante de pacientes en los que puede diagnosticarse una

depresión postpsicótica, responden con un significativo alivio de su sintomatología a la

administración de antidepresivos tricíclicos.

Otros autores señalan la existencia de un estado de "desmoralización crónica" o un estado de

desesperanza intensa como resultado de la naturaleza crónica de la enfermedad que lleva a los

pacientes a hacerse conscientes de su estado deficitario. Suelen ser individuos jóvenes, con un

nivel socio-económico alto y con altas expectativas de funcionamiento. Experimentan un curso

crónico con frecuentes exacerbaciones y remisiones y, entre episodio y episodio, desarrollan una

percepción devastadora de la enfermedad (31).

Este estado de desmoralización y desesperanza crónico es entendido más como una reacción

psicológica ante una enfermedad que como una manifestación de una disrregulación

neurobioquímica. Pacientes con altas expectativas de funcionamiento, desesperanza crónica,

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conocimiento de la gravedad de la enfermedad, con un trastorno más severo y síntomas

depresivos con pensamientos suicidas persistentes, son individuos con un perfil clínico de alto

riesgo en los primeros 10 a 15 años de la evolución de la enfermedad (30).

Lázaro y Corominas (32) en un artículo de revisión sobre las hipótesis etiopatogénicas de la

depresión postpiscótica entre otras, proponen una hipótesis psicológica en la que el paciente

una vez superado el brote psicótico o la sintomatología productiva ha disminuido, vuelve a la

monotonía cotidiana, desapareciendo así la experiencia vivida, con lo que el paciente queda

sumido en un estado de depresión explicado por una "necesidad de significación personal' y por

un sentido de pérdida de las gratificaciones de la psicosis, ya que desaparecerían las vivencias

inusuales, mucho más interesantes que la rutina diaria.

2.1.3. Depresión, desesperanza y suicidio

Desde que Beck (33), propuso que la desesperanza es una característica de la depresión y la

conceptualizó como un sistema de esquemas cognitivos que tienen en común unas expectativas

de futuro negativas, múltiples estudios e investigaciones se han centrado en este constructo y en

su potencial valor en la evaluación del riesgo suicida.

El principal avance del argumento de Beck es que la conducta suicida en el paciente deprimido

se deriva de una distorsión específica cognitiva, consistente en pensar que su situación es

insostenible y sin esperanza, que sus síntomas no van a ser aliviados o que sus problemas

carecen de solución. A partir de aquí, el paciente comienza a contemplar el suicidio como la

única solución a su desesperanzada situación. Así, posteriormente, Beck (33) establece que la

desesperanza es el mayor indicador de riesgo suicida, por delante de la propia depresión

Tal y como podemos observar en la bibliografía, a pesar de la controversia existente en relación

a este tema, Cohen vuelve a introducir la desesperanza como elemento que diferencia entre los

psicóticos de inicio, aquellos que pueden realizar tentativas de suicidio (34).

2.2- Modalidad psicótica

Históricamente se ha defendido que las vivencias psicóticas desencadenaban la conducta

suicida. Entre los autores clásicos que han mantenido esta postura destacamos a Planansky y

Johnston (25) quienes afirmaron que la actividad psicótica parece ser el factor que aumenta el

estado de angustia y distress que predispone a la conducta suicida.

En un artículo posterior, ambos autores delimitan con más claridad cual es la naturaleza de esa

actividad psicótica asociada al suicidio. Establecen que muchos esquizofrénicos expresan su

miedo a perder el control ya que sienten que la agresividad se impone a su voluntad como algo

ajeno a su personalidad. En ocasiones, pueden percibir voces imperativas que les ordenan

suicidarse.

Los últimos hallazgos (35), sugieren que dada una población de pacientes esquizofrénicos con

afecto deprimido, la presencia de síntomas psicóticos y/o ansiedad está asociado con niveles

más altos de ideas suicidas, independientemente de nivel de depresión. Es decir, orienta a los

clínicos a realizar una evaluación más profunda y cuidadosa, si cabe, del potencial suicida de

pacientes esquizofrénicos deprimidos que presentan una florida sintomatología productiva o

una fuerte angustia que desencadenan intensas ideas suicidas.

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2.3.- Modalidad de una enfermedad más severa

Otra gran línea de autores que estudian el suicidio esquizofrénico es la que postula que el

suicidio se da en pacientes que padecen una enfermedad más severa devastadora.

Destacamos autores como Nyman (36) que resalta que el suicidio en jóvenes esquizofrénicos se

asociaba con un curso crónico valorado por presencia de sintomatología resistente al

tratamiento y mayor número de readmisiones hospitalarias junto con una mayor dependencia

social y eficiencia disminuida.

Modestin (37), comenta que en general los esquizofrénicos suicidas padecen una forma

particularmente incapacitante de enfermedad con consecuencias psicosociales muy

perjudiciales. La severidad de la enfermedad se evalúa por mayor tiempo de estancia en el

hospital, presentaban mayores dificultades para ejercer una profesión, pertenecían a clases

sociales inferiores, existía un mayor número de tutelages y habían permanecido los últimos años

ingresados en instituciones.

2.4.- Postura nihilista en la predicción del suicidio esquizofrénico

En último lugar hay que comentar las aportaciones de aquellos autores que consideran que el

suicidio esquizofrénico es una conducta impulsiva y altamente impredecible (38-40). Estos

autores son escépticos en cuanto al valor que tienen los factores de riesgo que se obtienen de

estudios retrospectivos ya que, en primer lugar, la conducta suicida en pacientes esquizofrénicos

es afortunadamente un acontecimiento poco frecuente. Por lo tanto, las escalas cínicas que

evalúen el riesgo suicida señalarán muchos falsos positivos y negativos.

En segundo lugar, otra dificultad que exponen estos autores es que los factores de riesgo pueden

ser útiles para establecer e identificar grupos de riesgo en general, pero fracasan al predecir el

riesgo en un individuo en particular.

Y en tercer y último lugar, Hawton (40) subraya que habría que especificar al hablar de factores

de riesgo entre los que son a corto y a largo plazo ya que no tienen por qué permanecer

constantes en el tiempo. Se están diseñando modelos de factores de riesgo a largo plazo

partiendo de características clínicas o circunstancias ambientales que se dan en un momento

muy concreto como si hubieran de permanecer inmutables.

3. Discusión y conclusiones

Tras la revisión de las distintas modalidades de conceptualización de la conducta suicida en la

esquizofrenia, podemos observar que es una conducta compleja, multideterminada y de difícil

prevención y predicción. Existen un importante número de autores que relacionan dicha

conducta suicida a la sintomatología depresiva en la esquizofrenia. Lo cierto es que es altamente

controvertido hablar de depresión y esquizofrenia, ya que la etiopatogenia farmacógena de

dichos síntomas nos puede distorsionar la percepción de si dichos síntomas forman parte de la

propia patología.

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Otros de los puntos a destacar en esta revisión es el concepto de “desesperanza” de Beck (33).

Dicha desesperanza es una característica de la depresión y el autor la conceptualizó como un

sistema de esquemas cognitivos que tienen en común unas expectativas de futuro negativas. Al

mismo tiempo, podemos observar que las modalidades psicóticas de la esquizofrenia también

presentan una alta predicción de conducta suicida. Nyman (36), nos habla de una forma de

esquizofrenia incapacitante con altos consecuencias psicosociales debido a una enfermedad más

severa y síntomas resistentes al tratamiento.

Por último, se presenta la posición nihilista en la cual la conducta suicida en la esquizofrenia es

una conducta impulsiva y altamente impredecible.

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Correspondencia:

José Antonio Rabadán Rubio

Departamento de Teoría e Historia de la Educación,

Universidad de Murcia

Facultad de Educación, Despacho 1.21

Tel. 868888321

Email: jrabadan@um.es

Rabadán Rubio JA, Hernández Martínez J, Toledo Romero F, Martínez Quiles MD.

2011 [citado 27 Jul

2011];15:20. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4091

http://www.neurologia.tv/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/view/1190/1108/

Atras   05.09.2011.

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